确定

1.您平时进食以下食品或饮料的频率如何?

每天
≥2次
每天
1次
每周
2~6次
每周
1次
每周
1~3次
很少从不

1) 甜点心(如饼干、蛋糕、面包)

2) 糖果(如巧克力、各种软硬糖、含糖口香糖等)

3) 含糖饮料(如非鲜榨果汁、可乐等碳酸饮料、含糖茶饮等)

4) 含糖奶制品(如含糖牛奶、酸奶、豆奶饮料等)

5) 咖啡、浓茶、吸烟

2.您是否有龋齿(蛀牙)?

有,还没补
有,已补好
没有
不知道

3.您平时使用的是含氟牙膏吗?

不知道

4.您最近一个月是否有过牙痛或不适?

从来没有
偶尔有
经常有
不记得

5.您最近一个月在吃冷热酸甜等刺激性食物以及刷牙时,感觉牙齿有无酸、痛、软感或出血现象?

从来没有
偶尔有
经常有
不记得

6.请您观察自己的牙龈颜色是否为正常的粉红色、有无红肿迹象?

完全正常
稍微不太正常,有点红肿
不正常,严重红肿

7.您最近12个月有去口腔医院看牙吗?看牙的原因是什么?

有,去定期洗牙/口腔检查/咨询
有,去治疗牙病
没有

8.您的牙齿是否整齐?

非常整齐
一般整齐
有点不齐
非常不齐

9.您平时进食容易塞牙吗?

从不塞牙
偶尔塞牙
有时塞牙
经常塞牙

10.您平时使用牙线或水牙线吗?

每天使用
1周使用2-6次
偶尔使用
从不使用

11.您平时使用漱口水吗?

每天使用
1周使用2-6次
偶尔使用
从不使用

12.您或孩子使用过牙菌斑染色剂吗?如果我们提供牙菌斑染色剂(食用色素,无任何副作用)供您及家人查看刷牙前牙菌斑分布及刷牙后牙菌斑清除情况,您是否愿意使用?

没用过,愿意使用
没用过,如果有牙医专家推荐及指导使用,愿意使用
没用过,不愿使用
用过,不愿意再用
用过,愿意再用

13.您偏好使用何种刷毛的牙刷?

超软刷毛
软硬适中刷毛
偏硬刷毛
无所谓